Личная карта подопечного

Вы можете получить сформированный документ, заполнив поля ниже. Сформированный через данную форму документ можно будет распечатать, а также сохранить для данного компьютера.

Общая информация

Информация о подопечном (заселяемом)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Информация о заказчике
Фамилия
Имя
Отчество
Телефон 1
Телефон 2
E-Mail

Шкала функциональной независимости FIM

Для достоверной оценки состояния подопечного заполните, пожалуйста, шкалу функциональной независимости FIM. Баллы проставьте на выделенных у каждого пункта строчках. Это поможет нам более качественно ухаживать за подопечным.

Шкала функциональной независимости FIM . Эта шкала состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1—13) и интеллектуальных (пункты 14—18) функций. Каждая из ниже приведенных двигательных и интеллектуальных функций оценивается наблюдателем в баллах - от одного до семи. Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов; чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни.

7 баллов — полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);
6 баллов — ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);
5 баллов — минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза);
4 балла — незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно);
3 балла — умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50—75% необходимых для исполнения задания действий);
2 балла — значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25—50% действий);
1 балл — полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).

Двигательные функции

Самообслуживание
Прием пищи	пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание
Личная гигиена	чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье либо макияж
Принятие ванны или душа	мытье и вытирание тела, за исключением области спины
Одевание, верхняя часть тела	включая надевание протезов или ортезов, верхняя часть тела (выше пояса)
Одевание, нижняя часть тела	включая надевание протезов или ортезов, нижняя часть туловища (ниже пояса)
Туалет	использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов
Контроль тазовых функций
Мочевой пузырь	контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособлений для мочеиспускания - катетера, и т.д.
Прямая кишка	контроль акта дефекации и, при необходимости, использование специальных приспособлений — клизмы, калоприемника и т.д.
Перемещение
Кровать, стул, инвалидное кресло	способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них
Туалет	способность пользоваться унитазом — садиться, вставать
Ванна, душ	способность пользоваться кабиной для душа или ванной
Подвижность
Ходьба или передвижение с помощью инвалидного кресла	баллу 7 соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 м, баллу 1 — невозможность преодолеть расстояние более 17 метров
Подъем по лестнице	баллу 7 соответствует возможность подъема без посторонней помощи на 12—14 ступеней, баллу 1 — невозможность преодолеть высоту более четырех ступеней

Интеллект

Общение
Восприятие внешней информации	понимание речи и/или письма
Изложение собственных желаний и мыслей	устным или письменным способом
Социальная активность
Социальная интеграция	взаимодействие с членами семьи, медперсоналом и прочими окружающими
Принятие решений	умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными и личными потребностями
Память	способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих

Прочее

Для организации социальной жизни подопечного и создания максимально комфортных условий для общения с другими подопечными и персоналом ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:

Какой режим дня предпочитает подопечный (время подъема, приема пищи, отхода ко сну)

Какое времяпровождение предпочитает подопечный (общение, настольные игры, просмотр телевизора, уединение)

Какие блюда любит подопечный?

Какие блюда не следует давать подопечному?

Сообщите, пожалуйста, характерные особенности и привычки подопечного для того, чтобы наши сотрудники могли быстро организовать комфортное общение подопечного с другими людьми.

Какими хроническими болезнями болен подопечный

Иная информация, которую мы могли бы использовать для наилучшего ухода за подопечным.

Нажимая кнопку «Сформировать», Вы подтверждаете, что даете согласие на обработку персональных данных.

Добрый дом (С) 2012-2024 Тел: +7(495) 777-51-70 Московская обл., г. Пушкино, мкр.Клязьма, ул. Менделеевская, 14